病历有哪些类型?
病历分为急诊病历、门诊病历、住院病历。
(一)门诊病历
门诊病历是医生在门诊接待病人时编制的诊疗记录;分为初诊病历、复诊病历和院前急救病历。
虽然门诊病历很小,但它起着很大的作用。无论每个负责任的医生工作有多忙,他都会认真改善病历。然而,在医院里,他经常看到病人随意丢弃的门诊病历。许多患者,特别是慢性病患者,往往需要多次随访;没有病历,不知道什么时候,什么疾病,医生如何,使用什么,做什么检查?你不能详细告诉医生检查结果。这种情况会给患者和医生带来很多不必要的麻烦。此外,当发生医疗纠纷时,病历是法律文件和依据,是对患者或医生的自我保护。
(二)住院病历
当患者通过一系列门诊检查,满足住院条件,入院后,医务人员检查、诊断、医疗活动记录,也是患者病史、医疗数据总结、整理、综合、分析、按照规定的格式和要求,这是住院病历。
住院病历的内容包括基本信息收集、入院记录、病史确认表、首次病程记录、病程记录、交接记录、病例讨论记录、各种知情同意书、手术记录、会诊记录、出院记录、出院诊断证明、医嘱等。
病人康复出院后,病人的病历要统计、上传、装订、审核、归档直至入库。
目前,业内认为,从病历数据的建立到整理归档,称为病历;病历转移到病案室,经病案管理人员整理后归档为病案。
一、入院证明和住院证明一样吗?
解读:首先,入院证明与住院证明是不一样的,单独从字面上理解也是属于不同的不意思,入院属于准备住院,在住院途中。住院属于已经住院,住院期间中。
1、入院证明一般指:住院申请单、住院通知单、入院记录;主要内容:在入院三十分钟左右一般完成入院时情况记录。
2、住院证明一般指:住院期间的住院证明、住院诊断证明、住院全套病历;主要内容:入院什么时间、出院什么时间,一般注重时间,在病历记录会到几点几分。
注:通俗理解一个准备住院、一个已经住院,具体还是看做什么用。
二、入院证明和住院证明详细内容
1、入院证明详细内容:主诉、现病史、以往史、体格检查、辅助检查、初步结果。
2、住院证明详细内容:主诉、现病史、以往史、体格检查、辅助检查、初步结果、专科情况、住院过程、住院结果。
3、出院证明详细内容:主诉、现病史、以往史、体格检查、辅助检查、初步结果、专科情况、住院过程、出院情况、出院结果、出院建议。
住院证明上需要包含哪些内容:
1、患者个人信息,包括名字,基础信息,性别,出生年月。
2、患者在医院的呆的时间,是什么时候入院的,是什么时候出院的。
3、重要的是患者的病情,医生需要详细的描述患者的病情的种类,严重情况等等。还需要有的记录。
4、重要的是上面需要有医生的签字和医院的盖章。
如果不幸住院的话,一定要了解自己的情况,是否需要住院证明,然后找相关的医生进行出据
根据相关规定,各种情况的诊断证明需要在病历上呈现,必须是对病人本人来进行出具,必须是对真实情况的科室进行,不能因为虚假情况,或者收受其他一些请求而进行出具这样的诊断证明。出具诊断证明的时候,有几点需要注意的:
1、出院的时候,一定要出据出院诊断证明。
2、如需在相关机构认定是否工伤,可以根据在医院的诊断证明来进行判断及验证。
3、在进行伤残鉴定的时候,也需要进行出院的诊断证明。
注:病人可以根据病假条进行休息的时间是由医生决定的,医生会根据病人的病情来进行决定。一般会根据:急诊、一般疾病、严重疾病这三个情况为基础,做出的休假时间的判定。